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ASAPAR: Artritis Reumatoide

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Descripción
Síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Fases de desarrollo de la AR
Artritis reumatoide en mujeres y el embarazo
¿Cómo es una articulación normal?

Campaña de la SER - Por tus huesos no fumes Día Mundial de la Artritis Reumatoide

DESCRIPCIÓN

La Artritis Reumatoide (a partir de ahora la denominaremos AR) es una de las más de 200 enfermedades reumáticas. Es una forma de artritis en que se produce inflamación en el revestimiento de las articulaciones (el revestimiento es denominado sinovio o membrana sinovial) y ocasiona calor, hinchazón, dolor y deformación en la articulación. La persistencia de la inflamación del sinovio puede dañar al hueso en el lugar en que se fija al mismo, dando lugar a pequeñas muescas (erosiones). Puede provocar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones.

Veamos en las figuras abajo cómo es una articulación normal y una articulación afectada de AR

Articulación normal Articulación afectada
articulación normal articulación afectada

Afecta a varias articulaciones del cuerpo (por eso también se la puede denominar como Poliartritis). Afecta básicamente las articulaciones de los miembros superiores como muñecas, nudillos, articulaciones de los dedos, codos; de los miembros inferiores como rodillas, tobillos, dedos de los pies. Cuello (región cervical), mandíbula, hombro, caderas. Normalmente suele ser simétrica, o lo que es lo mismo, afecta a ambos lados del cuerpo.

Es una enfermedad autoinmune pues el mismo sistema inmunológico produce anticuerpos que erróneamente atacarán partes sanas del organismo. Ocurre una mala regulación del sistema inmunológico, caracterizada por una exagerada actividad de ciertas células del sistema inmune - como los linfocitos y macrófagos - los cuales producen anticuerpos y sustancias llamadas citocinas, que promueven y mantienen la inflamación y producen engrosamiento de la membrana sinovial.

Imagen de la afectación del sinovio en la Artritis Reumatoide. Las áreas azuladas son las áreas afectadas por la inflamación crónica. Imagen del sinovio afectado por AR

Es una enfermedad crónica, potencialmente incapacitante. Si es correctamente diagnosticada y con un tratamiento adecuado a cada paciente se conseguirá retrasar el deterioro de las articulaciones y de la aparición de deformación.

Imagen típica de la AR en las manos
Imagen típica de la AR en ambas manos
Imagen obtenida del Hospital Vall d'Hebron

También es una enfermedad sistémica o sea que puede (y subrayamos lo del puede) dañar a largo plazo otras partes del organismo como corazón, pulmones, ojos, piel o el sistema nervioso. Para no crear alarma queremos aclarar que esas consecuencias no tienen por qué ocurrir y si llega a ocurrir alguna de ellas será ya a muy largo plazo. La AR puede presentar periodos de agravamiento (los llamados popularmente como "brotes") y periodos de remisión (enfermedad con poca o ninguna actividad).

Esta enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y afecta en mayor proporción a las mujeres (mujeres 75% y hombres el 25%). Cuando afecta a niños de menos de 16 años se le denomina Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ). En España se estima que hay entre 200.000 y 400.000 afectados de AR.

N.B. La Artritis Reumatoide no se hereda y no es contagiosa: el trato con una persona afectada de AR no conlleva riesgo alguno de contagio.

SÍNTOMAS

Las articulaciones que con mayor frecuencia resultan afectadas por la artritis reumatoide son las de las manos, las muñecas, los pies, los tobillos, las rodillas, los hombros y los codos. La enfermedad generalmente causa inflamación simétrica en el cuerpo, es decir, que las dos articulaciones a ambos lados del cuerpo resultan afectadas.

Los síntomas de la artritis reumatoide pueden empezar de forma repentina o gradualmente. En la mayor parte de los casos la enfermedad empieza lentamente apareciendo cansancio, falta de apetito, debilidad generalizada, dolores osteomusculares, apareciendo más tarde los síntomas articulares. En un porcentaje menor hay casos de una manifestación aguda de la enfermedad en días o pocas semanas.

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la artritis reumatoide. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes:

  • Dolor e inflamación de las articulaciones que limita el movimiento.
  • Enrojecimiento, aumento de la temperatura (calor) e hinchazón de las articulaciones (durante los brotes agudos).
  • También puede aparecer una fiebre moderada, denominada "fiebre reumática".
  • Las articulaciones que son las que más frecuentemente son afectadas son las de las manos, dedos, muñecas, rodillas, codos, caderas, tobillos, hombros y región cervical (cuello).
  • Rigidez de las articulaciones, sobretodo por la mañana o tras un periodo de reposo prolongado y que va disminuyendo a lo largo del día con la actividad. Como ejemplo puede aparecer dolor y rigidez en el cuello.
  • Articulaciones agrandadas o deformes (como por ejemplo los dedos torcidos hacia el meñique o las muñecas hinchadas).
  • Articulaciones agarrotadas ( las articulaciones que se quedan fijas en una posición).
  • Quistes detrás de las rodillas, que pueden romperse y producir dolor e inflamación de la pierna.
  • Nódulos duros (abultamientos) por debajo de la piel de las articulaciones afectadas.
  • En ocasiones se produce inflamación de los vasos de la sangre (vasculitis) que provoca lesiones de los nervios y úlceras en las piernas.
  • Inflamación de las membranas que rodean los pulmones (pleuritis), del saco que rodea el corazón (pericarditis) o bien inflamación y cicatrización de los pulmones, que puede provocar dolor en el pecho, dificultad para respirar y funcionamiento anormal del corazón.
  • Ganglios linfáticos inflamados.
  • Síndrome de Sjögren que se produce por una sequedad de los ojos y de la boca debido a la inflamación de las glándulas lacrimales y salivares.
  • Inflamación del ojo. Así como ardor, picor y secreción en los ojos
  • Fatiga, pérdida de apetito
  • Enrojecimiento o inflamación de la piel
  • En el caso de las mujeres puede aparecer prurito vaginal

AR con presencia de
nódulos subcutáneos
Radiografía donde
aparecen erosiones
AR con presencia de nódulos subcutáneos Radiografía donde aparecen erosiones
Deformidad en cuello de cisne
Deformidad en forma de cuello de cisne

DIAGNÓSTICO

Es el reumatólogo quien debe hacer el diagnóstico, tratar y controlar la AR, ya que es el médico especialista en el tratamiento de enfermedades que afectan las articulaciones, huesos y músculos.

En la evolución de la enfermedad pueden participar otros especialistas como los médicos de familia, rehabilitadores, cirujanos ortopédicos y psicólogos. Sin embargo, es importante que sea el reumatólogo quien coordine estas otras consultas cuando sean necesarias.

El Diagnóstico Precoz

Es vital el diagnóstico precoz y correcto de la enfermedad, ya que incide favorablemente en la calidad de vida de los pacientes.

Hay indicios que pueden indicar al médico que puede tratarse de AR, tales como: hinchazón, calor, movimiento limitado en las articulaciones, dolor, presencia de nódulos bajo la piel; también si ha experimentado fatiga, o sensación de rigidez matutina.

Se puede confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide cuando una persona presenta cuatro o más de los siguientes síntomas, según el criterio de la ARA (American Rheumatology Association):

  • Rigidez matutina que dura más de una hora durante al menos seis semanas.
  • Tres o más articulaciones inflamadas durante al menos seis semanas.
  • Presencia de artritis en las articulaciones de la mano, la muñeca o los dedos de las manos durante al menos seis semanas.
  • Afectación simétrica (en ambos lados del cuerpo).
  • La presencia de nódulos reumáticos bajo la piel.
  • Factor reumatoide positivo en los exámenes de sangre + (>1/64).
  • Rayos X que muestren los cambios típicos en las articulaciones.
¿Cómo se diagnostica la AR? : Las pruebas diagnósticas

La evaluación inicial para diagnosticar si una persona padece AR debe seguir los siguientes criterios:

  • Elaboración del historial clínico del paciente.
  • Hacer una exploración física del paciente y valorar los síntomas que éste presenta, tales como: presencia de dolor, inflamación articular, deformidades y nódulos bajo la piel.
  • Realizar una prueba analítica de la sangre, con el fin de determinar si aparece el factor reumatoide positivo, lo cual sería indicativo de existir una inflamación. También puede analizar si tiene una anemia, así como medir la velocidad de sedimentación globular (VSG), y también analizar la proteína C reactiva.
  • Prueba del "Anticuerpo Antipéptido Cíclico Citrulinado": últimamente se utiliza un marcador, el anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (antiCCP), que presenta una especificidad del 98 por ciento para AR.
  • Biometría Hemática Completa: mide el número de glóbulos blancos, rojos y plaquetas en una muestra de sangre.
  • Análisis de orina con el fin de analizar la presencia de proteínas, glóbulos rojos, blancos o cilindros que indiquen una enfermedad del riñón.
  • Radiografías de las áreas afectadas.
  • Aspiración (o punción) articular con el fin de estudiar el líquido sinovial.
  • Biopsia de los nódulos reumáticos.
  • Artroscopia que consiste en introducir una cámara intraarticular a través de una pequeña incisión para observar una articulación por dentro.

Con estas técnicas ya es suficiente para que el médico pueda llegar a un diagnóstico seguro. Pero si al médico todavía necesitase más pruebas existen otras como puede ser:

  • Tomografía Computerizada (TC o TAC): son procedimientos no invasivos que toman imágenes de cortes transversales del cerebro o de otros órganos internos.
  • Imágenes por Resonancia Magnética (IRM): es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un órgano o estructura interna.
  • Imágenes 3D en color a través del "Power Doppler" que es un aparato que muestra ecografía 3D en color y a tiempo real.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la AR debe estar dirigido a aliviar el dolor, reducir la inflamación y el daño articular y sus consecuencias, y mejorar las funciones y bienestar del paciente.

El médico, una vez analizadas las condiciones particulares de cada paciente, es el que estará en condiciones de determinar cual es el tratamiento que más le conviene. Para eso evaluará: el estado general de salud (o lo que es lo mismo, otras dolencias que pueda tener), cuan avanzada se encuentra la enfermedad, la tolerancia a determinados medicamentos. Con eso el médico estará en condiciones de determinar los procedimientos o terapias a seguir.

LOS MEDICAMENTOS

El tratamiento de la AR incluye dos grupos de fármacos:

Grupo I: son fármacos que se utilizan para el alivio del dolor y para la reducción de la inflamación, pero no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo.

Forman parte de este grupo los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y los glucocorticoides (derivados de la cortisona).

Grupo II: son fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) que actúan controlando el dolor y otros síntomas y que son capaces de ralentizar la progresión de la AR a medio y largo plazo.

Forman parte de este grupo el metotrexato, sales de oro, la leflunomida, la cloroquina, la sulfasalacina, la D-penicilamina, azatioprina, ciclosporina, y minociclina.

Nuevos Medicamentos

ANTIINFLAMATORIOS: Los AINEs convencionales actúan impidiendo la producción de prostaglandinas (una familia de proteínas que intervienen en los procesos inflamatorios). Pero por otra parte las prostaglandinas también actúan en el organismo en la producción de mucus estomacal (que protege al estómago de los medios ácidos), así como promueven la coagulación, regulan el equilibrio de electrolitos e intervienen en el mantenimiento de la perfusión renal. Por lo tanto, todas estas funciones se ven alteradas en menor o mayor medida, dependiendo de la cantidad ingerida, pero la afectación estomacal suele presentarse casi siempre.

Hay una nueva generación de antiinflamatorios no esteroideos indicados para personas que padecen de problemas gastrointestinales, y que tienen menos riesgo de ocasionar úlceras de estómago y sangrado gastrointestinal. Son antiinflamatorios que combinan dos acciones sobre dos enzimas que existen en el cuerpo:

  • bloquean (son inhibidores) la producción de una determinada enzima que surge cuando hay inflamaciones (como ocurre en la AR) llamada Ciclooxigenasa-2 (COX-2). Normalmente en una persona sana apenas se apreciaría esa enzima en una articulación, pero cuando surge la AR la cantidad de esta enzima aumenta mucho.
  • No afectan y ni atacan a la enzima Ciclooxigenasa1 (COX-1), enzima muy beneficiosa para el tracto gastrointestinal.

Uno de esos antiinflamatorios se denomina comercialmente Celebrex (principio activo celecoxib) - éste ya aprobado para la AR.

Pero ese tipo de antiinflamatorio tiene un elevado coste. También, para determinar sobre la prescripción de estos fármacos, es el médico el que debe decidirlo después de evaluar los riesgos que tenga el paciente de poder padecer problemas gastrointestinales, así como evaluar si puede interactuar o no con otros medicamentos que esté tomando el enfermo, o si el paciente presenta algunos problemas renales que los desaconseje.

Los AINEs son indicados para tratamientos a corto plazo y no a largo plazo, una vez que se utilizan para aliviar los síntomas pero no consiguen modificar el curso de la enfermedad.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAME)

N.B.: Actualmente se están incorporando a esta lista de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), los fármacos que pasamos a describir a seguir, pero que resultan tratamientos excesivamente costosos. También algunos de ellos se encuentran todavía en fase de ensayos clínicos, con el fin de determinar sus beneficios, y de conocer los posibles efectos secundarios que puedan producir, y por lo tanto es el médico quien debe decidir cuando recetar uno u otro.

FAMEs convencionales

Los FAMES convencionales son fármacos que tienen cierto potencial antiinflamatorio, pero también tienen un potencial remisivo ante ciertas enfermedades reumáticas.

Los más utilizados son el metotrexato, la sulfasalazina, la hidroxicloroquina y últimamente la leflunomida.

ARAVA (principio activo leflunomida): funciona de forma parecida al metotrexato, y que previene la inflamación en la AR bloqueando una enzima llamada dihidroorotato deshidrogenasa. Pueden ser utilizadas por pacientes que no toleren el metotrexato. Contraindicación: las personas con infecciones activas y a las mujeres embarazadas o lactantes no deben tomar leflunomida.

FAMEs Biológicos:

Son medicamentos (los denominados modificadores de la respuesta biológica), que se encuentran en fase de ensayos clínicos, y que tienen en común que tratan de resorber (o recombinar) consiguiéndose bloquear la acción del Factor de Necrosis Tumoral (sus siglas en inglés son TNF).Vamos intentar explicar lo más claramente posible que es el TNF. Pero hemos de hacer la salvedad de que los fármacos anti-TNF están contraindicados en los pacientes que tengan insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante (que son enfermedades que se caracterizan por la ausencia de mielina que es una vaina que recubre los nervios).

Factor de Necrosis Tumoral (TNF): Es uno de los elementos implicados en el mantenimiento de la inflamación en pacientes con AR y es fabricado por células inflamatorias, estimula la coagulación y recluta otros leucocitos (glóbulos blancos) al sitio de la inflamación. El TNF, que es una de las citocinas (son mensajeros químicos diversos y potentes secretados por las células del sistema inmunológico y representan la herramienta principal de las células T) más importantes del sistema inmunitario, es el mensajero de una proteína (metaloproteinasa) que es culpable de iniciar y magnificar la reacción de inflamación que padecen los pacientes de AR. El TNF es fabricado en las propias células del sistema inmunitario, especialmente en los macrófagos y en los linfocitos T cuando se detecta la presencia de un patógeno (agente infeccioso). El estímulo más potente para que se produzca TNF es el LPS (una molécula que se encuentra sobretodo en la pared celular de las bacterias gramnegativas y de otros microorganismos).

La producción de los TNF es importante para defender el organismo de infecciones, pero el problema surge cuando el organismo crea cantidades excesivas de TNF, siendo llevado por la sangre a otras partes del organismo, y su función protectora pasa a ser agresiva. El TNF es producido por células específicas - macrófagos y sinoviocitos (en el caso de las articulaciones) - que son las células del revestimiento sinovial. En la inflamación de la AR, los niveles de TNF pueden estar presentes tanto en el líquido de las articulaciones, como en el suero. Los medicamentos biológicos que existen actualmente son:

  • Enbrel (principio activo etanercept) . Actúa produciendo un inhibidor del TNF mediante la fusión de una porción de P75 (célula receptora del TNF) con lo que llamamos la porción de Fe de la cadena de inmunoglobulina humana. Esta proteína combinada, actúa como esponja y absorbe el factor de necrosis tumoral (TNF), según está siendo liberado. Dado que está hecho de componentes humanos, no hace que el cuerpo produzca cantidades significativas de anticuerpos, en contra de éste. Se administra a través de inyección subcutánea en dosis de 25 mg, dos veces a la semana
  • Remicade (principio activo infliximab) Bloquea la acción del T.N.F. para reducir la inflamación. Se administra de forma ambulatoria en forma de inyecciones intravenosas a cada cuatro u ocho semanas.
  • Humira (principio activo adalimumab) son anticuerpos monoclonales que actúan bloqueando la actividad del TNF. Es administrado por inyecciones subcutáneas quincenales que el mismo paciente aprende a colocarse. Humira ata específicamente a la TNF-alfa y bloquea su interacción con los receptores de la superficie TNF de la célula P55 y P75, y así se evita que se inicien las acciones procoagulantes y proinflamatorias del TNF.
    Se administra cada dos semanas por medio de inyecciones en el muslo o abdomen. Debe refrigerarse
  • Kineret (principio activo anakinra) Al arsenal terapéutico de la artritis reumatoide se ha incorporado recientemente un antagonista del receptor de la interleucina-1 (una enzima beta-conversora existente en el organismo), medicamento denominado "Anakinra", con distinto perfil de seguridad e indicado en pacientes con artritis reumatoide en los que está contraindicado el uso de antagonistas del TNF, o sea pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante (que son enfermedades que se caracterizan por la ausencia de mielina que es una vaina que recubre los nervios). También podría ser utilizado en pacientes que no toleren el tratamiento con medicamentos antagonistas del TNF.
    Se administra a través de inyecciones diarias con un dispositivo especial.
  • Rituxan (principio activo rituximab) probado recientemente para personas con AR moderada a severa que no responden adecuadamente a la terapia con uno o más antagonistas del FNT (factor de necrosis tumoral). Ataca selectivamente los linfocitos B, involucrados en la inflamación. Ha mostrado buenos resultados en combinación con metotrexato.
    Se administra mediante infusión lenta por vía intravenosa. El medicamento debe administrarse en un periodo de varias horas para evitar y vigilar cualquier reacción alérgica.
  • Orencia (principio activo abatacept) bloquea la activación de linfocitos T en personas con AR.Se administra por vía intravenosa en dosis que varía de 500 a 1000 mg a 0, 2 y 4 semanas y luego mensualmente.
  • Cimzia (principio activo Certolizumab Pegol) es el primer anti-TNF PEGilado. Es un nuevo anti-TNF que, gracias a su innovador mecanismo de acción y su posología mejorada, pudiéndose administrar por vía subcutánea cada 2 ó 4 semanas, aumenta nuestro arsenal terapéutico en una enfermedad tan compleja como la artritis reumatoide.
  • Prolia (principio activo Denosumab). Denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales. Actúa uniéndose a un receptor celular llamado RANKL e impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Estas células están implicadas en la perdida de masa ósea y por la tanto favorecen la aparición de fracturas. El medicamento se administra a una dosis de 60 mg cada 6 meses.
  • Actemra o RoActemra (principio activo Tocilizumab). es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor celular de la Interleucina-6. Puede administrarse como monoterapia o asociada a metotrexato. La administración de tocilizumab debe ser una vez cada cuatro semanas por vía intravenosa con una duración de una hora. La dosis recomendada es de 8 mg por kilogramo de peso corporal. Es posible que en los pacientes con enfermedad hepática o problemas sanguíneos tenga que ajustarse la dosis de tocilizumab o metotrexato o deba interrumpirse el tratamiento
  • Simponi (principio activo Golimumab). es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales. Su mecanismo de acción consiste en bloquear el efecto del factor de necrosis tumoral, sustancia que pertenece al grupo de las citocinas y facilita el desarrollo de la respuesta inflamatoria. Es por lo tanto un inhibidor del factor de necrosis tumoral e inmunosupresor (disminuye la respuesta inmunitaria). Se administra en forma de inyección subcutánea. La dosis habitual es 50 mg una vez al mes.

La terapia biológica, debido a su acción bloqueadora de los TNF (que juegan un papel importante de activar a los leucocitos y atraerlos al sitio de las infecciones), tienen algunas contraindicaciones: pueden aumentar el riesgo de sufrir infecciones, y pueden provocar alteraciones en el sistema nervioso y el cardíaco. Es al médico a quien corresponde decidir a que pacientes están indicados esos medicamentos en función del historial clínico de cada paciente, y también por el elevado coste del tratamiento con esos fármacos.

Línea de los antagonistas del receptor de la interleucina-1

Al arsenal terapéutico de la artritis se ha incorporado recientemente un antagonista del receptor de la interleucina-1 (una enzima beta-conversora existente en el organismo), medicamento denominado "Anakinra", con distinto perfil de seguridad e indicado en pacientes con artritis en los que está contraindicado el uso de antagonistas del TNF, o sea pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante (que son enfermedades que se caracterizan por la ausencia de mielina que es una vaina que recubre los nervios). Su uso también podría ser utilizado en pacientes que no toleren el tratamiento con medicamentos antagonistas del TNF.

  • Kineret (principio activo anakinra) Al arsenal terapéutico de la artritis reumatoide se ha incorporado recientemente un antagonista del receptor de la interleucina-1 (una enzima beta-conversora existente en el organismo), medicamento denominado "Anakinra", con distinto perfil de seguridad e indicado en pacientes con artritis reumatoide en los que está contraindicado el uso de antagonistas del TNF, o sea pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante (que son enfermedades que se caracterizan por la ausencia de mielina que es una vaina que recubre los nervios). También podría ser utilizado en pacientes que no toleren el tratamiento con medicamentos antagonistas del TNF.
    Se administra a través de inyecciones diarias con un dispositivo especial.
  • Actemra o RoActemra (principio activo Tocilizumab). es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor celular de la Interleucina-6. Puede administrarse como monoterapia o asociada a metotrexato. La administración de tocilizumab debe ser una vez cada cuatro semanas por vía intravenosa con una duración de una hora. La dosis recomendada es de 8 mg por kilogramo de peso corporal. Es posible que en los pacientes con enfermedad hepática o problemas sanguíneos tenga que ajustarse la dosis de tocilizumab o metotrexato o deba interrumpirse el tratamiento
  • Kevsara (principio activo Sarilumab). El ensayo clínico en fase III Saril-Ra-Mobility ha demostrado que el tratamiento con sarilumab (el primer anticuerpo monoclonal completamente humano contra el IL-6R) combinado con metrotexato (MTX) mejora los síntomas de los pacientes con artritis reumatoide (AR) cuya respuesta al tratamiento con metotrexato (MTX) era insuficiente. Este estudio, desarrollado por Sanofi y Regeneron Pharmaceuticals, ha demostrado que el tratamiento con esta molécula mejora también la función física e inhibe la progresión de la lesión de las articulaciones. “Cada vez se considera más importante el bloqueo de la IL-6 como solución terapéutica para la artritis reumatoide”, ha declarado Neil Graham, vicepresidente de Regeneron Pharmaceuticals y encargado de la dirección del Programa de Inmunología e Inflamación, quien también ha indicado que estos resultados les han alentado mucho “puesto que han manifestado la eficacia de ambas dosis de sarilumab, administradas en semanas alternas”.
Línea de los inhibidores de quinasa de Janus (JAK)

Los Inhibidores de la quinasa Janus, también conocidos como inhibidores de JAK o jakinibs, son un tipo de medicamento que funciona mediante la inhibición de la actividad de una o más de las enzimas de la familia de quinasas Janus (JAK1, JAK2, JAK3, Tyk2), interfiriendo así con la vía de señalización JAK-STAT. Estos inhibidores tienen aplicación terapéutica en el tratamiento de enfermedades inflamatorias, como la AR.

Mecanismo de acción Las citoquinas juegan un papel clave en el control del crecimiento celular y la respuesta inmune. Muchas citoquinas funcionan mediante la unión y la activación de los receptores de citocinas del tipo I y del tipo II. Estos receptores, a su vez dependen de la Janus quinasa (JAK) que son de la familia de enzimas para la transducción de señales. Por lo tanto, fármacos que inhiben la actividad de JAK bloquean la señalización de citoquinas.? Más específicamente, Janus quinasas fosforilan activan los receptores de citoquinas. Estos receptores fosforilados a su vez recluta factores de transcripción STAT que modulan la transcripción de genes. El primer inhibidor de JAK para llegar a los ensayos clínicos fue tofacitinib. Tofacitinib es un inhibidor específico de JAK3 (IC50 = 2 nM) bloqueando así la actividad de la IL-2, IL-4, IL-15 e IL-21. Por lo tanto la diferenciación de células Th2 se bloquea y por lo tanto tofacitinib es eficaz en el tratamiento de enfermedades alérgicas. Tofacitinib en menor medida también inhibe JAK1 (IC50 = 100 nM) y JAK2 (IC50 = 20 nM) que a su vez bloquea IFN-gamma e IL-6 de señalización y por consiguiente de diferenciación celular Th1. (Fuente: Wikipedia)

  • Xeljanz (principio activo tofacitinib) Inhibidor potente y selectivo de la familia de las JAK. En las células humanas, tofacitinib inhibe preferentemente las señales de transducción activadas por receptores de citoquinas heterodiméricos que se unen a JAK3 y/o JAK1, con una selectividad funcional superior a la de los receptores de citoquinas que activan señales de transducción a través de pares de JAK2. La inhibición de JAK1 y JAK3 por tofacitinib atenúa las señales de transducción activadas por las interleucinas (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15 y -21) y los interferones de tipo I y II, lo que da lugar a la modulación de la respuesta inmune e inflamatoria
    - en combinación con metotrexato está indicado para el tto. de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en ads. que no han respondido de forma adecuada o que son intolerantes, a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
    - en monoterapia para el tto. de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en ads. en caso de intolerancia a metotrexato o cuando el tto. con metotrexato no sea adecuado. Se administra a través de inyecciones diarias con un dispositivo especial.
  • Olumiant (principio activo Baricitinib) es un inhibidor selectivo y reversible de JAK 1 y JAK 2 que logra, mediante la inhibición de estas proteínas, reducir la inflamación característica de la AR. Este novedoso mecanismo de acción dirigido a una diana específica (como son los JAK) ha demostrado su eficacia para frenar la progresión de la AR, al tiempo que permite reducir algunos de los efectos secundarios más comunes de los FAME sintéticos convencionales como metotrexato.
Resumen del III Simposio de Artritis Reumatoide

El III Simposio de Artritis Reumatoide fue auspiciado por la SER (Sociedad Española de Reumatología) el 28 de febrero de 2004 en Santander y tenía por lema "La evolución de la Artritis Reumatoide puede modificarse"

Vamos hacer un resumen de las conclusiones del simposio:

"Sabemos que a los 10 años de empezada la enfermedad, un porcentaje bajo de los pacientes va a poder continuar trabajando, el resto va a tener una discapacidad e incapacidad para atender sus obligaciones laborales y familiares. Sin embargo, ese futuro es hoy modificable, señalaba el doctor Jordi Carbonell, presidente de la Sociedad Española de Reumatología.

En su forma severa la AR disminuye la esperanza de vida entre cinco y diez años, y se estima que 16 millones y medio de personas en el mundo -entre el 0,5 y el 1% de la población sufren la enfermedad en alguna de sus manifestaciones. Se calcula que en nuestro país la padecen entre 200.000 y 400.000 personas, y cada año aparecen 20.000 nuevos casos.

Alterar el curso de la enfermedad

Ahora estamos en condiciones de alterar de forma significativa el curso natural de la enfermedad y es nuestra obligación que nuestros pacientes se beneficien de todo ello. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado, tanto con los fármacos convencionales, como con los nuevos fármacos biológicos, mejoran de forma significativa el pronóstico de estos pacientes y ayudan a detener la progresión de la enfermedad de forma mucho más eficaz. Es algo que tiene que calar entre los médicos de atención primaria como entre los especialistas"

Indicaciones de los antagonistas del TNF

Según el profesor Vicente Rodríguez-Valverde, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Marqués de Valdecilla, de Santander, "en todo paciente con AR se debe iniciar cuanto antes el tratamiento con los llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). La diferencia fundamental es que en las fases iniciales la enfermedad responde mejor que en las fases más tardías. Cuando no se consigue el objetivo terapéutico correcto con al menos dos de los FAME, en monoterapia o en combinación, es cuando está indicado el tratamiento biológico, fundamentalmente con los llamados antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF)"

Inercia terapéutica y pacientes poco informados

La AR debe resolver todavía dos cuestiones importantes: el paciente poco informado de su enfermedad y la inercia clínica, que consiste en no cambiar el tratamiento cuando está indicado por el estado del paciente, según informa el profesor Rodríguez-Valverde. El paciente con AR tiene un gran desconocimiento de las posibilidades terapéuticas existentes y muchos creen que tienen "reuma" y muy pocos tratamientos, cuando la situación actual es totalmente diferente.

Consenso de la SER sobre terapia biológica

"Son varios los estudios que demuestran que el tratamiento de la enfermedad en fase temprana con antagonistas del TNF es altamente eficaz, tanto clínicamente como en la detención o prevención del daño estructural" señala el doctor Manuel Figueroa Pedrosa, del Servicio de Reumatología del Hospital de Donostia.

Según el consenso de la SER, antes de utilizar agentes biológicos es necesario probar al menos con dos FAME convencionales, uno de ellos el metrotexato, en monoterapia o terapia combinada. En cuanto a los anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab), hay pacientes que no responden a uno de ellos, "pero pueden hacerlo a otro, y cualquiera de ellos son más eficaces asociados a metrotexato".

Al arsenal terapéutico de la AR se ha incorporado recientemente un antagonista del receptor de la interleucina-1 (una enzima beta-conversora existente en el organismo), anakinra, con distinto perfil de seguridad, "indicado en pacientes con AR en los que está contraindicado el uso de antagonistas del TNF (insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante - que son enfermedades que se caracterizan por la ausencia de mielina que es una vaina que recubre los nervios). Su uso podría también considerarse en pacientes que no toleren estos fármacos.

Costes indirectos muy elevados

Según los especialistas, el tratamiento correcto con FAME es eficaz en una proporción importante de pacientes, "y sólo entre el 15-25% se considera, con los criterios actuales, que debe recibir tratamiento con los antagonistas del TNF, que son los agentes más caros", señala el profesor Vicente Rodríguez-Valverde.

Los mayores costes de la enfermedad vienen representados por la hospitalización, cirugía (prótesis articulares) y muy especialmente por la discapacidad funcional, que condiciona unos costes indirectos muy elevados, como consecuencia de la pérdida de productividad y pensiones por incapacidad laboral. "En este sentido, y de los estudios hasta ahora realizados en diversos países, incluso el elevado coste de los tratamientos con antagonistas del TNF se puede ver compensado por ahorro en costes indirectos. Los tratamientos de la AR son costes efectivos.

El uso de la columna de prosorba

Es una alternativa para los pacientes que no hayan tenido éxito con los medicamentos modificadores de la enfermedad o que hayan demostrado intolerancia a esos medicamentos.

Es una forma de "limpiar" el plasma de inmunoglobulinas y complejos de antígenos adheridos a anticuerpos, así como, el factor reumatoide . Básicamente, el paciente se somete a un tratamiento en el cual toda la sangre pasa por un separador de células con el fin de que las células rojas se separen del plasma. El plasma circula por una columna que contiene una sustancia llamada proteína A que está unida al sílice, un material parecido a la arena. La proteína A, tiene la capacidad especial de unirse a una porción de proteínas de inmonuglobulina, y de aglutinarlas. El efecto de remoción de estas inmunoglobulinas en un período de tiempo de tres meses, es para ayudar a disminuir la actividad de la enfermedad en un subgrupo de pacientes que no responden a otros tratamientos.

Técnicas Complementarias al Tratamiento con Medicamentos

  • Rehabilitación: Veremos en la página de Rehabilitación.
  • Frío y calor: el empleo de frío o de calor sobre las articulaciones dependerá de cómo estén afectadas, y está supeditado a lo que le aconseje su médico. La aplicación de un calor húmedo (por ejemplo una ducha) o seco (un paño caliente o una almohadilla eléctrica) tenderá a aliviar el dolor. La aplicación de frío (como la colocación de una bolsa de hielo) tenderá a disminuir la inflamación; hacemos la salvedad que la aplicación del frío está contraindicada a los pacientes que tengan problemas de circulación de la sangre.
  • Estimulación eléctrica: hay aparatos eléctricos que producen una estimulación de las terminaciones nerviosas a través de impulsos eléctricos, que aplicados sobre una articulación dolorosa producen el bloqueo de los mensajes de dolor para que éstes no lleguen al cerebro, consiguiéndose modificar temporalmente la percepción del dolor.
  • Inmovilización articular: la utilización de férulas, principalmente durante la noche puede contribuir al descanso de las articulaciones, y para prevenir las posibles deformaciones que se puedan producir. También todo lo que sirva para descargar (o aliviar) una articulación es recomendable: uso de bastones, muletas, andadores o aparatos de apoyo.
    También es sumamente recomendable reducir el peso corporal: con eso se consigue descargar las articulaciones que soportan más el peso, como son las rodillas y las caderas.
  • Ejercicio: Algunos ejercicios como pasear, nadar, gimnasia aeróbica suave pueden contribuir a aliviar el dolor y la rigidez de las articulaciones. Pero no es recomendable hacer esos ejercicios en épocas de una inflamación severa de las articulaciones, y siempre que lo pueda hacer alternar periodos de actividad con periodos de descanso.
    También es recomendable hacer ejercicios que ayuden a conservar lo más posible los movimientos de las articulaciones para evitar que éstas se anquilosen (se agarroten). Algunos de estos ejercicios aparecen en nuestra página de ejercicios, que fueron extraídos de una publicación de la LIRE (Liga Reumatológica Española).
  • Cirugía: en casos ya avanzados de la AR puede ser necesaria una intervención quirúrgica que pueden ser de dos tipos:
    Cirugía Reparadora: que puede ser eliminar residuos depositados en la articulación o corregir una deformidad de los huesos.
    Cirugía de sustitución: consiste en reparar una articulación dañada por una prótesis, como puede ser la prótesis de caderas.
¿Cuales son las causas de la Artritis reumatoide?

Todavía no se conocen las causas de la AR pero sí los mecanismos de cómo la AR afecta a las articulaciones. En la AR el sistema inmunológico desempeña un papel en la inflamación y en el consecuente daño a las articulaciones.

Ya se conocen algunos genes - llamados HLA que están relacionados con la aparición de la AR, aunque personas que tengan ese gen no necesariamente acaben desarrollando una AR.

La AR podría ser desencadenada por una infección, una lesión, cambios hormonales o factores ambientales.

Fases de desarrollo de la AR

Primera fase (de inflamación sinovial y perisinovial).

Caracterizada por:
1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa),
2) proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas),
3) gran infiltración de células redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folículos linfáticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmacélulas, monocitos y macrófagos y escasos leucocitos;
4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El líquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes,
5) daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteríolas) que consiste en tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares,
6) microfocos de necrosis.

Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus).

Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago. El daño del cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:
1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago articular y
2) liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos;entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
La depleción de proteoglicanos con pérdida de la metacromasia del cartílago es causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorción ósea. También participan enzimas del líquido sinovial.

Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).

En ella se produce deformación e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis). Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

Artritis Reumatoide en mujeres y el embarazo

Padecer una AR no obliga a evitar el embarazo. únicamente que la crianza y el cuidado de un recién nacido exige un gran esfuerzo físico, con el consecuente aumento de las molestias propias de la enfermedad.

Es recomendable mantener un intervalo de 4 años entre cada hijo justamente por esas molestias. Si se decide el embarazo, comuníqueselo a su reumatólogo con el fin de adecuar la medicación durante el periodo de gestación.

Una mujer con AR puede utilizar el método anticonceptivo que le indique su ginecólogo.

Por lo que se conoce hoy, la AR reumatoide no es una enfermedad hereditaria. Solamente que los familiares en primer grado de un paciente tienen un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad, pero no lo suficientemente importante como para desaconsejar tener descendencia.

Consulte con su reumatólogo por si hubiese que reducir la dosificación de algún antiinflamatorio durante la gestación y la lactancia.

¿Cómo es una articulación normal? (obtenido de la LIRE)

Las articulaciones son las estructuras que, funcionando a modo de engranajes, van a permitir la movilidad del cuerpo. No se podría hacer ni un solo movimiento si el cuerpo humano no dispusiera de las articulaciones. Para poder cumplir esta función tan importante, y al mismo tiempo tan especializada, las articulaciones deben de tener una forma determinada para cada localización del cuerpo dependiendo del tipo de movimiento que permitan (no es igual la rodilla que la cadera, o que las articulaciones de los dedos ...). Por lo demás, han de estar constituidas por una serie de elementos que, salvando las diferencias, van a ser comunes para todas las articulaciones del cuerpo.

Los primeros elementos que constituyen la articulación son los dos huesos entre los que se va a permitir el movimiento (por ejemplo en el caso de la rodilla los dos huesos son la tibia y el fémur). Las superficies de los huesos que se van a poner en contacto en la articulación están recubiertas por un cartílago muy fino (cartílago hialino), que permite un mejor deslizamiento y actúa absorbiendo fuerzas de choque entre las superficies de hueso.

Para fijar la articulación de forma que las superficies de hueso contacten bien, permitiendo así un correcto movimiento, se dispone de una especie de manguito que es la cápsula articular, que delimita el verdadero espacio articular (que así se llama el conjunto de estructuras que están por dentro de la cápsula). La cápsula articular está recubierta en su superficie interna por un elemento importantísimo que es la membrana sinovial, que está constituida por una o dos capas de células, y que produce, en condiciones normales, una pequeña cantidad de líquido (líquido sinovial) que es un líquido claro y viscoso secretado por la membrana sinovial (sinovio) y que actúa como lubricante para el movimiento.

Hay toda una serie de refuerzos que sirven para fijar mejor y estabilizar la articulación y que son los tendones y ligamentos.

También hay las Bursas que son bolsas llenas de líquido, localizadas entre los huesos, ligamentos y otras estructuras adyacentes, cuya función es para amortiguar la fricción en una articulación.

Veamos unas imágenes de una articulación de cadera y de rodilla normales

La cadera La rodilla
la cadera la rodilla
Imágenes obtenidas de la Universidad de Utah

Tipos de articulación existentes:

Articulaciones de cabeza y cavidad: permiten movimientos hacia delante y atrás, de lado y de rotación (como pueden ser los hombros o la cadera).

Articulaciones de bisagra: únicamente permiten flexionar o doblar y extender o enderezar (como pueden ser las de los dedos de las manos y los pies, las rodillas o los codos).

Articulaciones pivotantes o de eje: permiten movimientos de rotación limitados (como el cuello).

Articulaciones elipsoidales: permiten todo tipo de movimientos excepto los de eje (como la muñeca).

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