ASAPAR: Aspectos psicológicos del paciente

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como aquel estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad.

En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso biológico que supone una alteración estructural o funcional, un proceso psicológico que conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una invalidez.

La psicología médica estudia las interacciones recíprocas entre procesos mentales y salud fisiológica y considera todos aquellos aspectos psicológicos presentes al enfermar, al recuperarse y cómo se adapta el individuo a la enfermedad. Considera que la salud y la enfermedad son atributos de la persona en su totalidad y que así deben ser considerados por todo médico. La vida psíquica desempeñaba un factor importante en la salud y en la enfermedad.

Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y negado. Todo individuo cuando enferma experimenta una serie de reacciones emocionales ante la enfermedad que el médico debe considerar. Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre los que destacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad del médico y demás profesionales de la salud.

PERSONALIDAD DEL PACIENTE

Personalidades inseguras tendrán miedo a perder el control sobre sus vidas;los pasivo-agresivos tenderán a ser irritables y demandantes cuando enfermen.

EDAD DEL PACIENTE

Los adultos jóvenes tienen más riesgo de reaccionar ante una enfermedad con resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentes opiniones con la esperanza de que el diagnóstico original fuese una equivocación. Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas médicos.

TIPO DE ENFERMEDAD

Las enfermedades del corazón, como las arritmias o las enfermedades de las arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo ante la muerte es constante. Las enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal, artritis o diabetes, producen diversas respuestas que van desde su aceptación hasta su negación, rechazando el tratamiento.

FAMILIA Y AMIGOS

La complejidad de la dinámica familiar afectará el comportamiento del paciente. Así, por ejemplo, la ansiedad del esposo será transmitida al paciente.

ASPECTOS PSICOSOMÁTICOS DEL ENFERMO

Las enfermedades somáticas generalmente tienen un tiempo de incubación que varía de una enfermedad a otra (8-15 días), los síntomas se van instaurando paulatina y progresivamente o las manifestaciones clínicas se manifiestan de manera aguda, en cuyo estado de enfermedad experimentan una serie de reacciones físicas y psicoemocionales de las cuales se puede describir:

Algunos pacientes consideran su enfermedad como una prueba para valorar su resistencia y como una prueba para soportar el sufrimiento.

Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud y comportamiento no muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar una nueva actitud frente a su familia y demás personas.

O es considerado como un hecho natural ya que cualquier individuo está propenso a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con los riesgos de la naturaleza, el medio ambiente en el cual vive.

La comprensión psicológica del enfermo representa una tarea ineludible para todo médico práctico. Para captar comprensivamente al enfermo, el médico debe reunir varias condiciones, especialmente estas dos:

Actitud psicológica: Es una actitud abierta, acogedora y expectante, desprovista de elementos subjetivos y autoritarios y centrados en el acontecer de la personalidad del otro. El médico se coloca entonces mentalmente en la posición del enfermo, pero sin fusionarse con él.

Esta actitud resulta muy favorable para que el enfermo se entregue más fácilmente a la comunicación, la ventilación efectiva y la cooperación con el médico.

Mediante la movilización de sus mecanismos defensivos el yo trata de luchar contra la angustia y los temores ligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones inminentes a la misma, estableciendo nuevos modos de relación con el mundo y consigo mismo.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL INDIVIDUO CUANDO ENFERMA

La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes, angustiantes, más importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras situaciones estresantes. De ellos los más importantes son los siguientes.

1. Regresión

Se trata de una respuesta emocional en la que el individuo abandona su independencia y determinación y retrocede a estadios más precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes de otros.

2. Evasión

Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creación de un mundo de fantasías y sueños.

3. Agresión:

La movilización del acto agresivo más frecuente consiste en proyectar sobre el médico o el personal sanitario algunos incidentes desfavorables como: el origen de la enfermedad y las posibles complicaciones; la lentitud con que se produce el proceso de curación. No están satisfechos nunca con los cuidados que se les proporciona. Los sanitarios encargados de sección de enfermos deberían recibir una preparación psicológica especial para desmontar desde un principio estas conductas violentas y agresivas.

4. Inculpación:

La liberación de mecanismos auto punitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de aislarse. El médico psicólogo ha de saber dar el cauce adecuado a la comunicación de estos enfermos.

5. Negación.

Un individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese ningún efecto. Se trata de una respuesta emocional común ante la enfermedad. Existen evidencias para afirmar que se trata de una respuesta más común en los ancianos que en los jóvenes.

6. Represión y supresión:

La supresión es un proceso mediante el cual el individuo realiza un esfuerzo más o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquello que es desagradable. La represión es utilizada para rechazar o no identificar de forma consciente aquellas sensaciones desagradables.

Los enfermos también pueden presentar reacciones psicológicas a las enfermedades adecuadas y convenientes. El conjunto de las reacciones adecuadas a la realidad se sistematiza en estos tres grupos:

1) Las reacciones de superación de la enfermedad: se caracterizan en una serena postura ante ella, caracterizado por un auténtico deseo de curar y un alto espíritu de colaboración con el médico.

2) Las reacciones impregnadas de resignación: su nivel de iniciativa y de actividad psicomotora es mucho más bajo que en el anterior.

3) Las reacciones de aprobación de la enfermedad: El saber de lo ineludible exige la aceptación de estar enfermo. Ese estado llega a ser inseparable de la propia existencia.

Hablar de un paciente crónico indica que una persona sufre una enfermedad de larga evolución, la mejoría de los síntomas es lenta, pasajera y casi nunca está asintomático. El término crónico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad como en los médicos, quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento.

El paciente crónico en el seno familiar origina tensiones, confusiones, desánimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que brindan al paciente, situación que repercute en el estado general del paciente crónico originando;

1. Necesidad de seguridad

2. Angustia de ser rechazado

3. Temor al abandono y a la soledad

4. Miedo a la invalidez

5. Desconfianza en el médico.

El primer contacto con los pacientes es la admisión. El personal de salud que se encarga de la admisión constituye un equipo (el equipo de Admisiones), son quienes escuchan el pedido de consulta, siendo éste el primer acercamiento de la persona que viene a consultar al Servicio de Salud.

Todo paciente hospitalizado mantiene una permanencia en el centro hospitalario. Terminada la internación, si el síntoma de angustia estaba controlado o solucionado, se lo enviaba a su hogar, pero si persistía, el paciente pasaba a consultorios internos como paciente ambulatorio de psicología o sicopatología.

¿Cuál es el papel del equipo medico y la familia en estos momentos?

Información

La información es un aspecto muy importante en cualquier etapa de la enfermedad. La información es un proceso que mejora la adaptación a largo plazo pero que provoca ansiedad corno efecto inmediato, sobre todo si se comunican malas noticias.

Todos los síntomas que presenta el enfermo crónico deben ser atendidos con detenimiento, sean físicos o psicológicos. Entre los síntomas físicos más incapacitantes y que requieren una mayor atención se encuentra el DOLOR. Los síntomas psicológicos varían en cada etapa de la enfermedad como ya se ha descrito y pueden ser tan incapacitantes como los físicos, por ello se recomienda hacer una prevención de los mismos en tas etapas iniciales.

Calidad de Vida

La Calidad de Vida en el enfermo crónico es una constante que hay que perseguir. No debemos olvidar que el ser humano es un ser bio-psico-social y debe buscar el equilibrio en cada una de las áreas para sentirse tranquilo y confortado. Una buena información, junto a un adecuado control de síntomas y percibir por parte del entorno el apoyo y cariño necesarios, suelen mejorar en gran medida la "calidad de vida" del enfermo, haciendo soportable cualquier sufrimiento.

Apoyo Social

Término que hace referencia a las relaciones familiares y sociales de que dispone el paciente y que colaboran de diferentes maneras en todo el proceso de enfermedad. Desde un punto de visto psicológico, el apoyo social que tenga el paciente es una variable predictora del ajuste o adaptación a la enfermedad.

Ventilación Emocional

Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente, puede favorecer la disminución de los niveles de ansiedad y que el enfermo se sienta más tranquilo, así mismo nos da pautas para poder ayudarle y mejorar su "calidad de vida". Existen técnicas que facilitan el desahogo emocional, pero siempre han de ser aplicadas por un profesional, cuando el caso lo requiere, ya que el mundo de las emociones es complejo y podemos provocar un daño en el paciente sino sabemos manejarlo.

¿Cómo se vive una recaída o progresión de una enfermedad crónica?

Un grupo de personas a las que se les diagnóstica la enfermedad, tras un periodo de tiempo de completa normalidad, vuelven a presentar problemas de salud relacionados con la misma. La recaída o progresión de enfermedad, suele ser una etapa difícil, en la que nuevamente es necesario someterse a tratamientos médicos y revivir situaciones que ocurrieron durante el proceso diagnóstico y tratamientos iniciales. Esta fase se vive con mayor incertidumbre v desánimo. Los motivos para ello los podemos resumir en los que siguen:

La experiencia anterior de enfermedad despierta recuerdos y emociones negativas lo que condiciona que el paciente sienta más miedo, se cuestione la aceptación de nuevos tratamientos, y sobre todo que presente una serie de reacciones emocionales que serán difíciles de manejar: la desconfianza, la desesperanza y la impotencia.

Esta situación condiciona que tanto el equipo médico como la familia contemplen una serie de actuaciones que faciliten al paciente la aceptación de lo que sucede, así como la toma de decisiones en cuanto a la aceptación de nuevos tratamientos, segundas opiniones etc.

Contamos con experiencias controladas de los efectos de las intervenciones psicoterapéuticas, tanto Individuales cómo grupales, sobre la mejoría de la respuesta a los tratamientos.

En un informe reciente se ha documentado la prolongación del tiempo de vida en pacientes con enfermedades crónicas de mama avanzado, qué habían participado de dispositivos grupales; en otro se halló mejoría en los parámetros inmunes en pacientes con melanoma en estado inicial, quienes además tuvieron mayores intervalos libres de recidivas. En general, están científicamente documentados un aumento del tiempo libre de enfermedad, una disminución de las recidivas y una prolongación del tiempo de vida, en pacientes que han recurrido a la psicoterapia como parte del tratamiento.

Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situación vital. Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus síntomas, mientras que otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparación con su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno normalmente le despojan de sus ropas, a menudo hay que compartir habitación con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueño y visitas, rodeado de un sinfín de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta que desarrollar.

INFORMAR AL PACIENTE

Cuándo el pronóstico es malo, ¿Qué Información debe darse al paciente y como deben hacerse?

Existen 3 modelos:

a) Ocultar el diagnóstico y el pronóstico al paciente.

La relación médico-paciente es de carácter paternalista, con poca comunicación entre ambos. En este modelo se asume que el paciente necesita ser protegido de las malas noticias, o que no quiere conocerlos.

b) Informar sobre el verdadero diagnóstico y pronóstico al paciente.

Con una relación también de carácter paternalista, con una buena relación entre ambos, pero en este caso el paciente es quien toma las decisiones.

c) Comunicar el diagnóstico y el pronóstico de forma individualizada. La comunicación médico paciente es buena. En este modelo se asume que cada paciente es distinto, que cada uno asume su enfermedad de manera diferente y que la cantidad de información que desean es diferente.

En 1993, la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una monografía dedicada a cómo contar las malas noticias al enfermo. Las conclusiones fueron las siguientes:

1. Antes de informar al paciente, el médico deberá tener un plan. Es decir, deberá, haber considerado cuál es la mínima información que el paciente o los familiares necesitan saber para tomar decisiones de cara al futuro y cuál es la máxima información que se les puede dar en función de la seguridad del diagnóstico (p. ej., cuando lleva un excesivo número de pruebas diagnósticas).

2. Dar el control a paciente sobre lo que quiere saber v cuándo lo quiere saber. Existe una amplia evidencia tanto de la literatura como de la experiencia clínica de que cuando a los pacientes se les presenta la oportunidad dirán lo que quieren saber y cuándo.

3. El médico deberá averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad. Deberá preguntarle lo que él cree que le sucede y lo que le preocupa. Normalmente el médico asume que el paciente tiene miedo porque va a morir.

4. Permitir al paciente que se tome tiempo para asimilar toda la información, es importante no sobrecargar al paciente y ofrecerle la información en varias sesiones.

5. Dar alguna buena noticia o por lo menos esperanza.

6. Ofrecer al paciente un plan de tratamiento, aunque el médico no sepa con exactitud el diagnóstico. Los pacientes se muestran muy agradecidos cuando ven que alguien sabe lo que está haciendo y parece controlar la situación.

7. El médico nunca deberá dar falsas esperanza o mentir, pues esto destruirá la confianza en el médico, así como la relación médico ) paciente.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL

podríamos definir el hospital como:

Dentro del referido marco de una intervención psicológicamente adecuada en los pacientes hospitalizados, es preciso tratar de:

1. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de la enfermedad (lo que se puede llamar rehabilitación y/o habilitación alternativa).

2. Evitar o retrasar complicaciones en los cuadros instaurados.

3. Mantener al paciente con la máxima autonomía, libertad e inserción en su entorno, que sean posibles.

4. Mejorar la adaptación tanto del paciente como de su familia (que no olvidemos que también padece las consecuencias de la enfermedad y que, a su vez, influye muchas veces decisivamente en la evolución del paciente) a la situación de enfermedad.

5. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles de salud, tanto en sanos como en pacientes crónicos.

6. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situación de enfermedad como en su tratamiento.

7. Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo.

8. Equilibrar, en cada caso, el reparto de las cargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas personas implicadas en esa situación de enfermedad.

9. Mejorar al máximo la calidad de vida en todos aquellos aspectos en que ello resulte posible.

IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN SOBRE EL PACIENTE

La propia situación de hospitalización ya supone por sí misma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos los implicados (pacientes, familiares y personal que desempeña su labor profesional), debemos considerar la situación de enfermedad que padece el paciente, complica aún más su situación y la hace más dificultosa.

Esos pacientes se encuentran sometidos a unas condiciones particulares, de entre las que destacan:

A) Un futuro personal en mayor o menor grado temible e incierto, en relación con su bienestar, salud y/o supervivencia.

B) Unos problemas materiales, económicos, etc., derivados del internamiento.

C) Unas molestias físicas y psíquicas deriva las de la enfermedad, de las exploraciones que ésta conlleva y de los tratamientos que puedan resultar potencialmente necesarios.

D) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de su peligrosidad, de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resultados, de la evolución que probable y realmente va a seguir el cuadro, etc.

E) La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de su futuro, de unas personas desconocidas, con una conducta generalmente aséptica e impersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia él de una forma concreta.

F) La consecuente separación familiar y de su entorno físico habitual.

Dificultades de adaptación a la hospitalización referidas a los hábitos personales del paciente

podríamos distinguir cuatro aspectos:

A) Alimentación

La hospitalización supone cambios en este aspecto de la vida cotidiana del paciente, tanto en lo que se refiere a horarios, cantidad y calidad, condimentación o temperatura, como en lo que se refiere a la forma y postura física en que se ve obligado a comer, al tipo de servicio que se le proporciona para ello, etc.

B) Sueño

Aquí la necesidad de adaptarse se plantea por los cambios que experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a los horarios, como en lo que se refiere a la comodidad física, en lo referente a las interrupciones a que se le somete en el descanso por los compañeros de habitación, ruidos y luces, tomas de medicación propias o de los compañeros dentro del horario de sueño, etc.

C) Higiene personal

Aquí las dificultades se derivan de la necesidad de utilizar instalaciones generalmente inhóspitas e incómodas, con un espacio físico inusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. Y que, además, se ve obligado a compartir con personas extrañas.

D) Alojamiento

En este caso las dificultades se derivan, obviamente, de las incomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personas extrañas, de costumbres y gustos distintos, que la hospitalización impone.

Dificultades de Adaptación a la Hospitalización Debidas a los Estilos de Vida del Paciente

A) Intimidad

Las dificultades se plantean aquí ante la imposibilidad de hablar en privado de asuntos personales o íntimos.

B) Independencia

Las limitaciones de la movilidad teniendo que pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente, con imposibilidad de control o de toma de decisiones.

C) Atuendo

Aunque pueda parecer poco relevante, resulta también molesto para el paciente el tener que permanecer constantemente, durante el tiempo que dure la hospitalización, con ropa de noche, generalmente manteniendo la uniformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuación de tallas, de planchado.

DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO

A) Hacia sí mismo

La expectativa del sujeto hacia sí mismo como paciente implica que debe )ser bueno). Y ello significa que debe ser dócil y hasta heroico si es menester. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan, sin rechazar en ningún caso tratamientos, dietas o manipulaciones.

B) Hacia la enfermera

La enfermera es una figura profesional que despierta en el paciente expectativas ambivalentes. Por un lado, sabe que es una persona que no debe dejarle morir, pero que tampoco debe darle información ni su opinión, que no debe dejarse guiar en su actuación por su conciencia sino por su obligación, que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la información.

C) Hacia el médico

Esa es una figura que en el hospital, más que en ningún otro sitio, es magnificada e idealizada. No se le debe enjuiciar ni molestar con preguntas, no debe eludir las decisiones últimas sobre cuál es la mejor atención, tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento.

Es un lugar de cuidados.

Pero es también un lugar de búsqueda que deberá concernir a todo el campo de la psicología médica.

Finalmente es un lugar que posee unas características de funcionamiento propias, diferentes de las de la medicina práctica.

1. Características de la hospitalización

A. La hospitalización acentúa algunos rasgos de la relación asistente-asistido.

Y contribuye a desequilibrarla en detrimento del enfermo;

B. La hospitalización implica un funcionamiento de grupo en los asistentes.

2. La aportación médica a las dificultades vinculadas a la hospitalización.

A. Las posibles respuestas a los efectos traumáticos de la hospitalización.

Puede bastar con pequeños gestos como apretar la mano, decir el nombre, explicar la naturaleza y razones de las diferentes gestiones para que el clima psicológico cambie considerablemente y que la angustia vaya normalizándose.

Tres grandes principios podrían guiar siempre la actitud de los asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su función:

Dicha actitud tendrá tanto mas eficacia de formar parte del comportamiento habitual de los asistentes.

B. Las distribuciones de la relación de grupo en el hospital

Que se quiera o no, que sea deseado o temido, el funcionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo. Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y la calidad de la relación médico-paciente (asistente-asistido) y sobre la circulación de la información.

C. ¿Cómo mejorar la calidad de la comunicación del grupo asistente?

Algunos principios pueden guiar su acción:

Todos los miembros del grupo deben comprender el interés de una buena comunicación, condición para obtener su adhesión y motivación.

Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienen un variable ejemplar. Podemos así advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermos de una forma parecida a la que los médicos adoptan para ellos.

Toda información que viene de cualquier persona debe poder ser dicha y ser oída sin desvalorización ni ironía.

La comunicación, para mantenerse no se debe hacer en sentido único. Un mínimo de información debe venir en reciprocidad a todos los asistentes sobre el sentido de su acción, la importancia de sus informaciones y las consecuencias que han tenido.

D. La humanización de los hospitales pasa por la aplicación de estos principios

Quien dice humanización significa en efecto el deseo de tener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. No son únicamente materiales, pero implica tener en cuenta unas necesidades psicológicas y de la personalidad de los enfermos.

Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento del hospital, es decir, evitar que este último no sea reducido al papel de fábrica a reparar los órganos averiados. Todo lo que hemos podido decir del vínculo entre psique y soma nos muestra su importancia,

Humanizar significa permitir a cada enfermo seguir viviendo como un ser humano.

Teniendo en cuenta sus valores de referencia.

Solicitando en la mayor medida el conjunto de sus posibilidades de funcionamiento, no solo fisiológicas sino también mentales.

Evitándole que se desorganice a través de la angustia.