• Consideraciones preliminares
• Objetivos del tratamiento
• Valoración
• Tratamiento
• Fases del tratamiento e intervención del terapeuta ocupacional
• Etapa inflamatoria
• Etapa no inflamatoria
• Reeducación después de la intervención quirúrgica
• Reeducación al margen de la cirugía

Si necesita más información sobre los recursos disponibles para facilitar la vida diaria, se puede consultar la "Guía de Terapia Ocupacional para Personas con Artritis Reumatoide - 50 actividades de la vida diaria" editada por la Asociación Madrileña de Personas con Artritis Reumatoide - AMAPAR. Para obtener esta guía (en papel) basta con solicitarla en la página web de AMAPAR. Puede acceder a su página pulsando en la imagen abajo.

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Consideraciones preliminares

La terapia ocupacional ocupa un lugar imprescindible como parte del equipo multidisciplinario encargado del tratamiento del paciente con artritis. Este equipo está formado por el médico reumatólogo, el cirujano ortopédico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, la enfermera y el asistente social.

La terapia ocupacional tiene por objetivo estudiar la ocupación humana en las áreas de autocuidado, productividad y ocio, así como los componentes y las conductas necesarias que para la ejecución de estas funciones requiere, teniéndose en consideración las limitaciones impuestas por la AR.

• área de autocuidado: comprende las actividades necesarias para la resolución de las necesidades vitales del individuo tales como la higiene, el vestido, la alimentación, la comunicación y la movilidad.
• área de la productividad: área para la que el individuo realiza una serie de actividades dirigidas a proveerse de bienes y servicios, con el fin de que él u otros lo utilicen o puedan obtener de ellos algún beneficio.
• área de esparcimiento u ocio: engloba todas las actividades que el individuo realiza para su esparcimiento y regocijo personal.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la terapia ocupacional son los siguientes:

• Mantener la capacidad funcional corrigiendo o minimizando las alteraciones producidas en una primera fase por el dolor y la inmovilidad, y en una segunda fase por las alteraciones articulares sufridas (luxaciones, rigidez) y las deformidades propias de la enfermedad.
• Corregir o prevenir el desarrollo o progresión de las deformidades de la mano tales como la desviación del carpo, las deformidades de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, y la deformidad propia de los dedos (como pueden ser "en cuello de cisne", "dedo en martillo", "pulgar en zeta, etc.).
• Conseguir del paciente una concienciación sobre la protección articular, modificando los patrones funcionales que puedan exacerbar los síntomas y provocar un mayor deterioro articular.
• Paliar la discapacidad en los casos en que la funcionalidad sea difícil de conservar, se ofrecen al paciente ayudas pertinentes o las alternativas (ayudas técnicas) adecuadas para la realización de las actividades de autocuidado.

Valoración

Para poder establecer unos objetivos terapéuticos asumibles por el paciente, el equipo realizará una valoración integral (física, funcional y psicológica) que tenga en cuenta sus intereses, necesidades y capacidades.

Entre los datos que se valorarán podemos citar:

• Estado de la piel (si existen o no nódulos, atrofia, edema, signos de tumefacción, cicatrices, etc.).
• Problemas o déficit articulares:
  - Alteraciones (crepitación, inflamación, deformidad, limitación, etc.)
  - Alteraciones tendinosas (integridad o no del tendón)
  - Recorrido articular, así como la aparición o no de dolor o fatiga en algún punto del recorrido; estabilidad y movilidad.
• Déficit neurológicos y musculares:
  - trastornos sensitivos (presencia de polineuropatías o compresiones nerviosas)
  - Pérdida o disminución de la fuerza muscular
  - Destreza manual
• Deformidades (si las hay) (se valorará la necesidad de uso de ortesis - férulas; en caso de estar ya colocadas, se comprobará si son o no correctas)
• Función de la mano:
  - Funciones prensiles, pellizco, presión.
  - Funciones no prensiles (las que utiliza la mano estáticamente)
• Valoración funcional de la mano:
  - Si participa en las actividades cotidianas de una manera independiente
  - Si necesita ayuda técnica para ello
• Función de las extremidades superiores en cuanto a auxiliares de la función de la mano (deterioro de la movilidad articular de la extremidad superior hombro, codo, etc. - así como el levantamiento de objetos.
• Nivel de dependencia o independencia en las actividades de autocuidado:
  - Alteraciones funcionales en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y en las instrumentales
  - Dificultad o facilidad con que realiza las diferentes tareas, si utiliza ayudas técnicas o no, y en caso afirmativo, cuáles
• Nivel de dependencia o independencia en las actividades de ocio:
  - Qué tiempo dedica a ellas
  - Cuáles son y qué necesidades motrices requieren
  - También se valorará si aparece (y cuándo) dolor asociado a la realización de las diferentes actividades, y si hay posibilidad potencial de deformidad por la realización de ciertas actividades.
• Interacciones sociales (es decir, los problemas o vivencias que sufre el paciente tanto en el ámbito familiar como profesional y social)
• Estado de ánimo y motivaciones que presenta.

TRATAMIENTO

El tratamiento de terapia ocupacional se basa en cuatro objetivos:

• Prevención de la inflamación y el dolor, y la prevención o corrección de la deformidad mediante la aplicación de las distintas ortesis o férulas indicadas en cada estadio.
• Elección de una actividad gestual que nos ayude a mantener o incrementar la movilidad articular, la destreza y la fuerza
• Educación del paciente en lo relativo a la protección articular y a la conservación de energía
• Diseño y realización de adaptaciones, prescripción de las diferentes ayudas técnicas, y enseñanza en su uso y aplicación.

Veamos a seguir las diferentes técnicas que pueden ser aplicadas en las diferentes etapas en las que el paciente se encuentre.

FASES DEL TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL

Etapa inflamatoria

En esta etapa inflamatoria, las técnicas empleadas por el terapeuta ocupacional serán esencialmente de reposo articular y de prevención de las deformidades.

Instrucción del paciente. Se instruirá al paciente para conseguir una postura correcta tanto en el descanso en cama como en la sedestación (estar sentado) y en las distintas actividades que en estas posiciones realice. Por ejemplo, para leer en la cama se puede recomendar la utilización de gafas prismáticas que permiten leer sin doblar la columna cervical, y en la silla se puede recomendar la utilización de un atril apropiado para no forzar la columna cervical y evitar el tener que sujetar el libro con las manos. Asimismo, se podrá facilitar diferentes tipos de adaptaciones para la realización de actividades como la alimentación y la higiene con engrosadores, adaptaciones para las medias o los zapatos, etc.

Reposo articular. El terapeuta ocupacional empleará técnicas para evitar actitudes viciosas y/o antiálgicas mediante la aplicación de férulas de inmovilización global de muñeca y mano en posición funcional. Su uso nocturno ayuda a disminuir el edema (inflamación), los dolores nocturnos, y las posturas viciosas o de desviación articular.

Si el paciente ha de utilizar férulas diurnas, éstas deben permitir la movilidad de la mano, aunque limitando la articulación dolorosa.

Etapa no inflamatoria

Los objetivos del tratamiento de terapia ocupacional en esta etapa tenderán a:

• Evitar la estructuración de la deformidad mediante la utilización de férulas.
• Mantener el equilibrio articular y muscular mediante la realización de actividades que no produzcan sobrecarga articular.
• Proteger los elementos articulares mediante la enseñanza al paciente de una educación gestual y de economía articular.

Tratamiento ortésico

• Ortesis de estabilización de muñeca y pulgar
• Ortesis de corrección

Tratamiento funcional

El siguiente objetivo es el de mantener el equilibrio articular y muscular a través de la elección y ejecución de una actividad.

Este objetivo se llevará a cabo mediante actividades de taller, que pueden ser muy variadas y se seleccionarán en función de la articulación o movimiento a trabajar, las preferencias del paciente y sus habilidades y cualidades. Estas actividades aportan un elemento psicológico favorable que ayuda a la adaptación y reinserción del paciente a la vida cotidiana.

En este periodo, es necesario una educación del paciente en el cuidado de sus articulaciones y en el buen uso que de ellas ha de hacer con el objetivo de protegerlas.

Educación gestual

Representa la base del trabajo del terapeuta ocupacional en el paciente con artritis, y se fundamenta en comunicar al paciente las nociones básicas sobre cómo funcionan las articulaciones y cómo cuidarlas.

Se hará un balance de las actividades, así como una aproximación al entorno familiar y social, mediante la elección de diferentes utensilios de trabajo en función de su ligereza y su simplicidad de utilización. Se estudiará el entorno del paciente, aportando a cada caso las soluciones prácticas que permitan en el lugar de trabajo una mejor ergonomía (organización de espacios, altura de los planos de trabajo, sillas adecuadas, etc.).

Economía articular

El terapeuta ocupacional establecerá con el paciente un programa de economía articular, basándose en los principios de identificación por parte del paciente de su propia problemática, enseñanza de la importancia del reposo y la posición, así como de la protección de la función articular, y de los principios sobre la conservación de energía, y selección y elaboración de alternativas.

El terapeuta ocupacional valorará los aspectos siguientes:

• ABVD e instrumentales, en las que valorará las consecuencias y repercusiones de la enfermedad sobre su autonomía, comodidad y bienestar, la posibilidad o no de la realización del movimiento necesario y la inocuidad o no de determinados movimientos para sus articulaciones.
• Estudio del puesto de trabajo (si es adecuado, posiciones en las que trabaja, herramientas que utiliza, condiciones medioambientales, etc.)
• Accesibilidad a los medios de transporte, públicos o privados.
• Estudio de las actividades recreativas.

Para ello procederá a:

• Identificar y seleccionar los movimientos o aptitudes desfavorables o perjudiciales que se realizan en las actividades cotidianas, y las causas que los originan.
• Colocar al paciente en la posición más adecuada para la práctica de dichas actividades.
• Potenciar y desarrollar las habilidades con la repetición de su realización.

Los principios que se tendrán en cuenta son los siguientes:

• Evitar las actividades que produzcan fatiga y dolor (secarse el pelo, ponerse los calcetines si hay dolor en la cadera, etc.)
• Favorecer el uso de adaptaciones con mangos largos.
• Evitar el mantenimiento de posiciones estáticas que favorezcan la fatiga (permanecer de pie durante la realización de las tareas domésticas o personales) o que sobrecarguen las articulaciones
• Favorecer el uso de elevadores o asientos altos
• Evitar los movimientos en la dirección de la deformidad (abrir grifos convencionales o pomos de puertas, escurrir bayetas, etc.), así como las actividades que para su realización necesiten de una presión prolongada y fuerte (sujetar un libro)
• Favorecer el uso de electrodomésticos que realicen la función o, en el caso de la bayeta, presionarla hacia abajo
• Evitar actividades que requieran la utilización forzada de las manos.
• Favorecer el uso de las articulaciones proximales más que las distales (transportar platos con las manos, levantar recipientes pesados.
• Evitar ejercer presión sobre una o varias articulaciones (al encender, cortar, comer, pelar, etc.)
• Favorecer el uso de toda la mano en lugar de usar un único dedo para presionar.
• Evitar actividades que requieran torsión (escurrir, exprimir, etc.)
• Evitar movimientos que impliquen flexión de columna y elevación de pesos durante las actividades cotidianas
• Favorecer la utilización de calzadores largos
• Evitar el inicio de una actividad si no va a poder ser interrumpida antes de que aparezcan signos de fatiga o si va más allá de las posibilidades o capacidades de la persona.

Reeducación después de la intervención quirúrgica

En esta fase, el terapeuta ocupacional permitirá la realización de actividades en las que la utilización alternativa de la flexoextensión esté presente, con sesiones de duración progresiva. Los trabajos de fuerza serán introducidos más tarde, y en algunos casos será necesaria la utilización de férulas activas o dinámicas.

Reeducación al margen de la cirugía

Algunos pacientes, a pesar de presentar importantes deformidades en las extremidades superiores, y sobre todo en las manos, no son tributarios de cirugía. En estos casos habrá que dotar al paciente de todos los medios de readaptación que le sean necesarios, tanto en las fases iniciales (con fines preventivos) como en fases más crónicas (con fines paliativos);esto se hará a través de diferentes ayudas técnicas.

Los objetivos de la utilización de estas adaptaciones son posibilitar la independencia física, y reforzar y ampliar la independencia psicológica.

Para ello se deberá tener en cuenta:

• Adaptar las ayudas de forma personalizada siempre que sea posible
• Entrenar al paciente en la utilización de cualquier tipo de ayuda que se prescriba
• Tener como premisa que la mejor ayuda es la menos sofisticada.

Los tipos de ayuda más utilizados por el paciente con artritis son los siguientes:

• Ayudas a la marcha. Su objetivo es prevenir la deformidad y el dolor. Entre ellas podemos encontrar:
  - Zapatos ortopédicos
  - Distintos tipos de empuñadura para bastones
  - Caminadores, etc.
• Ayudas para la manipulación. Tienen como objetivo ayudar a la manipulación, sustituyendo instrumentos inadecuados por otros que sí lo sean, como por ejemplo:
  - Engrosadores de diferentes tamaños
  - Tijeras adaptadas
  - empuñaduras para las puertas, llaves, etc.
• Ayudas para las ABVD. Su objetivo es facilitar la independencia, y evitar la fatiga y el dolor. Para ello se cuenta con:
  - Adaptadores de medias o calcetines
  - Calzadores largos
  - Peines de mango largo
  - Asientos de baño y ducha
  - Elevadores del váter
  - Barras de sujeción, etc.
• En la cama. Para facilitar tanto el decúbito como la entrada y salida de la misma:
  - Colchones duros
  - Elevadores de patas, etc.
• Ayudas para la comida. El objetivo es facilitar la utilización de los cubiertos, adaptándolos o sustituyéndolos.
• Ayudas facilitadoras varias:
  - Tijeras especiales
  - Pinzas para tender la ropa adaptadas, etc.
• Adaptaciones que nos procuren un buen brazo de palanca que facilite la prensión (sujeción) y que multiplique la fuerza